EPIDEMIOLOGIA
El carcinoma de pancreas provoca un cuadro clinico de progresion casi siempre relativamente RAPIDA, con una incidencia de 2-10 casos por cada 100.000 habitantes y año.Es algo mas frecuente en los hombres que en las mujeres y constituye menos del 5% de las causas de fallecimiento por cancer de Europa
Su maxima incidencia oscila entre la quinta y sexta decada de la vida
LA PANCREATITIS CRONICA,DIABETES DE LARGA EVOLUCION, EL CONSUMO DE NICOTINA,Y ELEVADO CONSUMO DE GRASAS Y PROTEINAS constituyen los factores de riesgo. Tambien existe una asociacion con PESTICIDAS ORGANOCLORADOS Y UNA CIERTA PREDISPOSICION HEREDITARIA DE PADECER CANCER
ANATOMIA PATOLOGICA
90% de los casos se trata de un ADENOCARCINOMA DE LOS CONDUCTOS PANCREATICOS, aparecen de forma predominante en la cabeza del pancreas 70% ,el 20% en el cuerpo y el 10% en la cola . Se trata de tumores solidos que presentan estructuras glandulares histologicamente atipicas,aunque todavia faciles de identificar con produccion de moco.
Este cancer de pancreas suele metastatizar en el higado,peritoneo y ganglios linfaticos regionales.
BIOLOGIA MOLECULAR
Se han encontrado mutaciones de K-ras en el 85% de los tumoress tambien puede estar involucrado el inhibidor de la cinasa dependiente de cicina de p16 situado sobre el cromosoma 9.alteraciones del P 53,y SMAD4.
CLINICA
Ademas de los tumores que crecen en la proximidad inmediata de la ampolla o del conducto pancreatico, los carcinomas del pancreas suelen ser sintomaticos de forma tardia
DIAGNOSTICO
Es muy dificil establecer un diagnostico definitivo antes de la intervencion quirurgica. En caso de sospecha de carcinoma de pancreas puede realizarse una prueba CRE-colangiografia retrograda endoscopica. Es decir observar la via biliar es un metodo que ayudara al diagnostico diferencial de este proceso
Debido a las escasas posibilidades de curacion es necesario un DIAGNOSTICO PRECOZ Y UN ESTADIAJE CORRECTO DE ESTA ENFERMEDAD.
MARCADORES TUMORALES
El de mayor utilidad es el CA 19,9 es util sobre todo en las recidivas del tumor, pero tambien puede estar elevado en otros proceso no neoplasicos como ICTERICIA OBSTRUCTIVA BENIGNA Y UNA COLANGITIS.
METODOS DIAGNOSTICOS A TRAVES DE LA IMAGEN
CPRE-COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA.
En caso de alteracion de las papilas se toma una muestra de BIOPSIA.Mediante ecografia es posible realizar una biopsia de aguja fina, aunque existe el riesgo de extender las celulas tumorales.
Mediante un TC ESPIRAL o HELECOIDAL
es actualmente uno de los mejores metodos para establecer el diagnostico en tumores mayores de 1,5 cm pero disminuye su precision en menores de este tamaño y determinar el estadio del tumor ,informa acerca de posibilidades de la reseccion del tumor y la invasion de vasos sanguineos y ganglios linfaticos y metastasis hepaticas.
o una RM angiografica puede determinarse la extension del carcinoma de pancreas.
Se obtienen unas imagenes de optima calidad con contraste con gadolinio
TERAPIA
el tratamiento incluye la cirugia,la quimioterapia , la radioterapia y combinaciones entre ellas.
Un 15% de los pacientes pueden ser sometidos a una INTERVENCION QUIRURGICA RADICAL.
En los pacientes con sintomatologia precoz y que por lo tanto presentan un carcinoma de cabeza del pancreas o de las papilas, esta indicada una DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA O TECNICA DE WHIPPLE con o sin preservacion del piloro, dependiendo la extension del tumor se realiza la extirpacion del duodeno,vesicula biliar,coledococo,cabeza y cuerpo del pancreas y una parte del estomago.
En caso de carcinoma operable de cuerpo y cola se realiza una reseccion del pancreas de izquierda a derecha. Es la llamada PANCREATECTOMIA DISTAL CON ESPLENECTOMIA.
la cirugia es la mejor opcion terapeutica en los pacientes que reunen criterios de resecabilidad
LA RADIOTERAPIA solamente es paliativa para reducir el dolor y la QUIMIOTERAPIA EJEMPLO GEMCITABINA. esta indicada para reducir el carcinoma y tambien para aliviar el dolor.
SIN EMBARGO NO SE HA DEMOSTRADO ESTADISTICAMENTE QUE CON ESTO SE CONSIGA UNA PROLONGACION DE LA SUPERVIVENCIA.
PRONOSTICO
En general el pronostico es muy malo , la tasa de supervivencia a 5 años apenas alcanza el 0,5-3%, incluso tras una reseccion amplia solo oscila alrededor del 20- 30%. CASI TODOS LOS CASOS DIAGNOSTICADOS SON MORTALES. Ya que la mayoria son adenocarcinomas ductales y no suelen detectarse hasta que la enfermedad se ha diseminado.
Si existe un diagnostico precoz del tumor cabe la posibilidad de reseccion quirurgica del tumor pero incluso los que han sido sometidos a reseccion quirurgica fallecen.
La supervivencia va a depender del tamaño del tumor,la presencia o no de adenopatias metastasicas, y los margenes de reseccion libres de invasion por el tumor.
El carcinoma de pancreas provoca un cuadro clinico de progresion casi siempre relativamente RAPIDA, con una incidencia de 2-10 casos por cada 100.000 habitantes y año.Es algo mas frecuente en los hombres que en las mujeres y constituye menos del 5% de las causas de fallecimiento por cancer de Europa
Su maxima incidencia oscila entre la quinta y sexta decada de la vida
LA PANCREATITIS CRONICA,DIABETES DE LARGA EVOLUCION, EL CONSUMO DE NICOTINA,Y ELEVADO CONSUMO DE GRASAS Y PROTEINAS constituyen los factores de riesgo. Tambien existe una asociacion con PESTICIDAS ORGANOCLORADOS Y UNA CIERTA PREDISPOSICION HEREDITARIA DE PADECER CANCER
EL CAFE Y EL ALCOHOL PARECE QUE NO ESTAN IMPLICADOS EN ESTE TIPO DE CANCER.
ANATOMIA PATOLOGICA
90% de los casos se trata de un ADENOCARCINOMA DE LOS CONDUCTOS PANCREATICOS, aparecen de forma predominante en la cabeza del pancreas 70% ,el 20% en el cuerpo y el 10% en la cola . Se trata de tumores solidos que presentan estructuras glandulares histologicamente atipicas,aunque todavia faciles de identificar con produccion de moco.
Este cancer de pancreas suele metastatizar en el higado,peritoneo y ganglios linfaticos regionales.
BIOLOGIA MOLECULAR
Se han encontrado mutaciones de K-ras en el 85% de los tumoress tambien puede estar involucrado el inhibidor de la cinasa dependiente de cicina de p16 situado sobre el cromosoma 9.alteraciones del P 53,y SMAD4.
CLINICA
Ademas de los tumores que crecen en la proximidad inmediata de la ampolla o del conducto pancreatico, los carcinomas del pancreas suelen ser sintomaticos de forma tardia
- dolor en el epigastrio y con irradiacion hacia espalda,DE FORMA CONSTANTE, TRANSFIXIANTE, de predominio nocturno,empeora despues de las comidas y empeora en decubito supino, igual que en la pancreatitis cronica , ese dolor se alivia encorvandose hacia delante.
el dolor intenso epigastrico debe diferenciarse con otros procesos como pancreatitis cronica donde generalmente se ha abusado del alcohol u otros proceso neoplasicos no pancreaticos,o incluso procesos benignos como ULCERA GASTRODUODENAL.
- perdida de apetito,sensacion de saciedad,nauseas,vomitos que con frecuencia ACABAN PROVOCANDO UNA PERDIDA EXTREMA DE PESO. Debido a la disminucion del aporte calorico y a la diarrea con esteatorrea como consecuencia de la malaabsorcion motivada por la obstruccion del conducto de Wirsung.
- Cuando estan afectados las vias biliares aparece ICTERICIA y la vesicula biliar puede palparse llena y elastica SIGNO DE COURVOISIER sobre todo ocurre en tumores de la cabeza del pancreas debido a la obstruccion de la via biliar puede aparecer PRURITO
- Con frecuencia se produce una TROMBOSIS O TROMBOFLEBITIS PARANEOPLASICA.
- otros sintomas pueden presentar DIABETES
- En fases muy avanzadas con metastasis hepaticas apareceran ya nauseas,vomitos,astenia y anorexia.. ASCITIS
- otros sintomas menos frecuentes Hemorragia digestiva,trastornos psiquiatricos como ansiedad depresion.
La ictericia puede diagnosticarse tambien en una colelitiasis o con una enfermedad parenquimatosa hepatica tipo cirrosis.
DIAGNOSTICO
Es muy dificil establecer un diagnostico definitivo antes de la intervencion quirurgica. En caso de sospecha de carcinoma de pancreas puede realizarse una prueba CRE-colangiografia retrograda endoscopica. Es decir observar la via biliar es un metodo que ayudara al diagnostico diferencial de este proceso
Debido a las escasas posibilidades de curacion es necesario un DIAGNOSTICO PRECOZ Y UN ESTADIAJE CORRECTO DE ESTA ENFERMEDAD.
MARCADORES TUMORALES
El de mayor utilidad es el CA 19,9 es util sobre todo en las recidivas del tumor, pero tambien puede estar elevado en otros proceso no neoplasicos como ICTERICIA OBSTRUCTIVA BENIGNA Y UNA COLANGITIS.
METODOS DIAGNOSTICOS A TRAVES DE LA IMAGEN
CPRE-COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA.
Tiene una precision diagnostica elevada,permite distinguir entre pancreatitis cronica y cancer de pancreas,las imagenes mas frecuentes son las obstruciones completas o la estenosis del conducto pancreatico
La CPRE también puede utilizarse para colocar una endoprótesis "stent", un tubo pequeño en el conducto biliar para mantenerlo abierto en caso de que un tumor cercano esté ejerciendo presión sobre éste
En caso de alteracion de las papilas se toma una muestra de BIOPSIA.Mediante ecografia es posible realizar una biopsia de aguja fina, aunque existe el riesgo de extender las celulas tumorales.
Mediante un TC ESPIRAL o HELECOIDAL
es actualmente uno de los mejores metodos para establecer el diagnostico en tumores mayores de 1,5 cm pero disminuye su precision en menores de este tamaño y determinar el estadio del tumor ,informa acerca de posibilidades de la reseccion del tumor y la invasion de vasos sanguineos y ganglios linfaticos y metastasis hepaticas.
o una RM angiografica puede determinarse la extension del carcinoma de pancreas.
Se obtienen unas imagenes de optima calidad con contraste con gadolinio
USE-ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA-Es un metodo muy fiable para la deteccion de tumores pancreaticos es un metodo complementario del TAC detecta tumores inferiores a 2 cm,tiene dificultad para diferenciar pancreatitis cronica de un tumor pancreatico .
Es una tecnica util para el estudio citologico tras puncion con aguja fina PAAF dirigida mediante ecografia USE esta tecnica se puede mejorar con la determinacion de alteraciones geneticas.
PET -TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
Tecnica no agresiva que informa sobre la actividad metabolica del tumor tras administracion de una analogo radiactivo de la glucosa, no es un metodo de primera eleccion solo esta indicado para la deteccion de metastasis y de recidiva tras reseccion del tumor.
ESTRATEGIA DIAGNOSTICATERAPIA
el tratamiento incluye la cirugia,la quimioterapia , la radioterapia y combinaciones entre ellas.
Un 15% de los pacientes pueden ser sometidos a una INTERVENCION QUIRURGICA RADICAL.
En los pacientes con sintomatologia precoz y que por lo tanto presentan un carcinoma de cabeza del pancreas o de las papilas, esta indicada una DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA O TECNICA DE WHIPPLE con o sin preservacion del piloro, dependiendo la extension del tumor se realiza la extirpacion del duodeno,vesicula biliar,coledococo,cabeza y cuerpo del pancreas y una parte del estomago.
En caso de carcinoma operable de cuerpo y cola se realiza una reseccion del pancreas de izquierda a derecha. Es la llamada PANCREATECTOMIA DISTAL CON ESPLENECTOMIA.
la cirugia es la mejor opcion terapeutica en los pacientes que reunen criterios de resecabilidad
LA RADIOTERAPIA solamente es paliativa para reducir el dolor y la QUIMIOTERAPIA EJEMPLO GEMCITABINA. esta indicada para reducir el carcinoma y tambien para aliviar el dolor.
SIN EMBARGO NO SE HA DEMOSTRADO ESTADISTICAMENTE QUE CON ESTO SE CONSIGA UNA PROLONGACION DE LA SUPERVIVENCIA.
GEMCITABINA
5-FLUORURACILO-5FU
TRATAMIENTO DEL DOLOR Y DE LA MALABSORCION
En pacientes con dolor leve o moderado el tratamiento de eleccion son los AINES, pero si no logran aliviar el dolor se utilizan LOS OPIACEOS
otras tecnicas mas radicales es la intervencion quirurgica bloqueo neurolotico del plexo celiaco con alcohol 50%, o la esplacnicectomia transtoracica pueden representar otra opcion terapeutica.
La malaabsorcion de grasas y de proteinas debe corregirse con la administracion de suplementos de enzimas pancreaticas a dosis adecuadas.
PRONOSTICO
Si existe un diagnostico precoz del tumor cabe la posibilidad de reseccion quirurgica del tumor pero incluso los que han sido sometidos a reseccion quirurgica fallecen.
La supervivencia va a depender del tamaño del tumor,la presencia o no de adenopatias metastasicas, y los margenes de reseccion libres de invasion por el tumor.
